פיזיוטרפיה ועוד

  יעל הראל, M.Sc.,PT
פיזיותרפיסטית נוירו-התפתחותית
אחראית תחום פיזיותרפיה
העמותה לילדים בסיכון
 
אחד ממקצועות הבריאות המתמחה בשיקום וקידום יכולות תפקודיות מוטוריות לצורך שיפור איכות החיים של האדם. ענפי הפיזיותרפיה מעורבים בכל תחומי הרפואה ובכלל זה תחום הילדים.

                                                                          
פיזיותרפיה ילדים
ענף ייחודי תחת מטרית מקצוע הפיזיותרפיה, המתמחה באיתור, אבחון, טיפול, ייעוץ והדרכה בתחום מיומנויות התנועה והיציבה של ילדים מגיל לידה ועד בגרות.
 
מהות הטיפול הפיזיותרפי בילדים?
ענף זה מסייע במיצוי הפוטנציאל התפקודי המוטורי של ילדים הלוקים בהפרעות התפתחותיות ורפואיות שונות תוך השלכה על תחומי ההתפתחות האחרים במטרה להשיג עצמאות והשתלבות אופטימלית בפעילויות היו-יום בבית, במסגרות החינוכיות ובחברה.

  
מה הם תחומי העיסוק בפיזיותרפיה ילדים?
ניתן לחלק תחום זה לשני תחומי עיקריים:
   
מחד כל אחד מהתחומים מתבסס על ידע מקצועי ייחודי ומנגד חלק מההיבטים בהם עוסק כל אחד מהתחומים משיקים ואף חופפים זה לזה כפי שניתן לראות בגרף. יתרה מזאת, ההפרדה נובעת לרוב מהשלב בו נמצא הילד בתהליך האבחנה ובמסגרת הטיפולית אליה משתייך.



 
 השפעת טונוס אבנורמלי
טונוס אבנורמלי הוא אחד הביטויים הפיזיולוגים המרכזיים של שיתוק מוחין. ביטויי הטונוס ניכרים הן ברמה התפקודית והן ברמה הפיזיולוגית.
ברמה התפקודית נראה את הביטויים הבאים:
 
מוטורית:

• קושי בהפקת תנועה רצונית
• קושי בשליטה יציבתית כנגד כח הכובד
• קושי בהפקת תנועות איכותיות
• חולשת שרירים
• הפרעה במנגנוני תגובות שיווי משקל והגנה
• קשיי תכנון והתארגנות
• קושי בהפקת תפקודים במגוון דגמים

תחושת כאב

מידת עוררות
 

• ויסות תחושתי וסכמת גוף
• יכולות קוגניטיביות – מוטיבציה, קשב וריכוז, פניות ללמידה.
• מצב ריגשי-התנהגותי
• סיבולת ירודה והתעייפות

 
ברמה הפיזיולוגית טונוס אבנורמלי עלול לגרור שינויים משניים:
 

• שינויים במבנה ובכמות סיבי השריר
• שינויים בסוגי השרירים
• שינויים ביעילות השרירית – קיצור וחולשה שרירית.
• קונטרקטורות
• שינויים ברקמות רכות ובכלל זה עור, מבנים פנימיים
• שינויים במערכת השלדית
• השפעות משניות על מערכות פנימיות

 
 
הערכה וטיפול פיזיותרפיה בשיתוק מוחין
שיתוק מוחין הינה אחת ההפרעות המרכזיות אשר ילדים הסובלים ממנה מופנים להערכה ולטיפול פיזיותרפי. תחום הפיזיותרפיה מלווה את אותם ילדים במהלך שנות ינקותם, ילדותם, נערותם ואף התבגרותם. ילדים הסובלים משיתוק מוחין מגיעים לטיפול פיזיותרפי זמן רב טרום קבלת האבחנה וחשוב שכך יעשה. התערבות טיפולית מוקדמת תשפיע על מיצוי הפוטנציאל התפקודי של הילד, תעכב עד מניעה של ביטויים משניים ותלווה אותו במהלך השנים בהתאם לצרכים התקופתיים.
 
מרכיבי הערכה פיזיותרפית
הספרות המקצועית והקליניקה מכירים באבחונים רבים להערכת תפקודם המוטורי של תינוקות וילדים. כל אבחון ייחודי במרכביו ובקבוצת הגיל אליה משתייך. התאמת האבחון מתבססת על מידת התפקוד העצמאי של הילד ובכלל זה יכולותיו הקוגניטיביות והתקשורתיות.
הרכב הערכה של ילד המאובחן כלוקה בשיתוק מוחין משתנה בהתאם לגילו אך יכלול תמיד את המרכיבים הבאים:
 

1. הערכת יכולות תפקוד עצמאיים ובעזרה.
2. הערכת טונוס
3. הערכת טווחי תנועה פסיביים

 
תינוקות ופעוטות
טווח גיל – עד שנה וחצי-שנתיים
הערכת תינוקות ופעוטות כוללת את המרכיבים הבאים:
 

1. התרשמות מרכישת אבני הדרך המוטוריות הראשוניות במנחים השונים
2. מאפייני התנועה והיציבה תוך דגש על סימטריה,
3. הערכת טונוס,
4. הערכת תנועתיות מפרקית
5. השפעת תגובות ראשוניות
6. התפתחות תגובות הזדקפות
7. הערכת תגובות הגנה ושיווי משקל,
8. בדיקות ידניות נוספות האופייניות לתקופת הינקות.
9. התרשמות מהתפתחותו הרב מערכתית של התינוק ובכלל זה קשר עין ומעקב עיניים, תגובה לגירויים אודיטוריים, מיומנויות ידניות עדינות, יכולות משחק והבנה, תקשורת ותגובות חברתיות, דגמי מציצה ואכילה, הפקת קולות ושפה.

 
כלים הערכתיים אופיינים:
תנועות ספונטניות (פרכטל), AIMS, TIMP, Peabody
 
ילדות עד בגרות
הרכב הערכה בטווח גיל זה כוללת את המרכיבים הבאים:
 

1. יכולות תפקודיות מוטוריות – יעשה שימוש בכלי הערכתי התואם את רמת התפקוד המוטורי והקוגניטיבי-תקשורתי של הילד.
2. הפעלת אביזרי עזר מוטוריים
3. הערכת ניידות ומעברים
4. הערכת דגמי הליכה
5. הערכת דגמי תנועה
6. הערכת חוזק שרירים באמצעות תנועות אקטיביות
7. הערכת מאפייני יציבה במנחים שונים
8. הערכת מנח גוו ומפרקים
9. בדיקת טווחי תנועה פסיביים
10. הערכת טונוס
11. תגובות הגנה ושיווי משקל

 
כלים הערכתיים אופיינים:
 

113711. , PEDI, M-ABC, אבחון זוק, אבחון Peabody

 
טיפול פיזיותרפי
מרכיבי הטיפול הפיזיותרפי:
 

• רכישת אבני דרך התפתחותיים
• רכישת מיומנויות תפקודיות מוטוריות
• הקניית דגמי יציבה ותנועה תקינים
• הקניית שליטה שרירית-יציבתית אופטימלית
• רכישת ושיפור מיומנויות שיווי משקל
• למידת אסטרטגיות לתכנון והתארגנות תפקודית יעילה
• עידוד תגובות הגנה ושיווי משקל
• טיפול נשימתי
• התאמת אביזרי עזר
• התערבות טיפולית מניעתית
• הדרכת הורים וצוותי טיפול וחינוך
• שיתוף פעולה עם גורמים רפואיים וטיפוליים
• הכוונה לגורמי טיפול נוספים

 
דגשים טיפוליים עפ"י קבוצות הגיל
תינוקות ופעוטות
כללי
תינוק המדגים איחור התפתחותי יופנה למרכזים להתפתחות הילד ויחל תהליך של בירור רפואי, בראש ובראשונה התפתחותי ונוירולוגי. הרופא יקבע האם להפנות את התינוק ומשפחתו לבירורים רפואיים נוספים. בד בבד הפיזיותרפיסט יהווה לרוב הגורם הטיפולי הראשון אליו יגיע התינוק. תינוק אשר יאובחן כסובל משיתוק מוחין ילווה במהלך השנים בפיזיותרפיסט כגורם מקצועי מטפל, מכוון ומייעץ. 
חשיבות הטיפול המוקדם
המוטיבציה להתקדם, להגיע לזקיפות ואף לחקור את הסביבה מהווים מאפיינים מולדים המנחים את מהלך התפתחותו של התינוק במהלך חודשי חייו הראשונים. תינוק הניחן במאפיינים אלה יפתח אסטרטגיות תנועה ויצוב ולו רק בכדי להשיג את יעדיו. תינוק הסובל מקשיים מוטוריים יפתח אסטרטגיות תנועות לא איכותיות וחד גוניות אשר יהפכו עם הזמן להרגלים. דגמי תנועה ויציבה לקויים אלה יגררו שינויים פיזיולוגיים בעלי השלכות משניות הן במערכת הנוירומוסקולרית והן במערכת השלדית. שינויים משניים אלו לרוב מחייבים התערבות כירורגית אורתופדית שלה השפעות נוספות. ככל שההתערבות הטיפולית תחל מוקדם יותר כך יהיו לה השפעות יעילות יותר להקניית תפקודים המאפיינים בדגמים איכותיים יותר אשר יעכבו הופעתם של ביטויים משניים להפרעה.
דגשים טיפוליים יחודיים
 

1. עידוד רכישת אבני דרך התפתחותיות
2. עידוד דגמי תנועה ויציבה תקינים.
3. הדרכת הורים ובכלל זה דגמי אחיזה וטיפול נכונים.
4. התאמה ושימוש באביזרי עזר תואמי גיל – הושבה והעמדה החל מגיל 8-9 חודשים.
5. הכוונה למסגרות חינוכיות שיקומיות מתאימות.
6. הכוונה למענה רפואי וטיפולי נוסף בהתאם לצרכי הילד.

 

 
ילדות עד בגרות
כללי
בשלב זה האבחנה הרפואית ידועה והילד עובר תהליכי השמה למסגרת חינוכית המותאמת לצרכיו. ילד הנכנס למסגרת חינוכית מותאמת יחל לקבל במסגרתה את הטיפול הבריאותי הרב מקצועי המותאם לצרכיו. קשת מקצועות הבריאות אשר יתנו מענה לצרכיו של הילד  תכלול: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פסיכולוג, טיפולים ריגשיים, הידרותרפיה, רכיבה טיפולית ועוד.
ילד אשר משתייך למסגרת חינוכית רגילה לרב ימשיך לקבל את סל הטיפולים לו נזקק במסגרת קופות החולים או במסגרות טיפוליות מטעמן.
דגשים טיפוליים יחודיים
 

1. המשך הקניית מיומנויות תפקודיות מוטוריות בהתאם ליכולותיו של הילד.
2. התערבות טיפולית מניעתית.
3. התאמת אביזרי עזר והשימוש בהם – סדים, כיסא מותאם, עמידון, הליכון, אופניים מותאמות ועוד.
4. הכוונה ותיאום מול גורמים רפואיים וטיפוליים נוספים
5. ליווי טיפולי לאחר פרוצדורות רפואיות – הזרקת בוטוקס, ניתוחים אורתופדים, ניתוחים נוירולוגים (כגון: השתלת משאבת בקלופן, ריזתומיה)

 
תפקיד הפיזיותרפיסט בתהליך השתלת משאבת בקלופן
השתלת משאבת בקלופן זוקפת לצידה הצלחות רבות בכל שכבות הגיל. אחד הגורמים החשובים ביותר להצלחת טיפול זה הינו תהליך ברירה מדוקדק של המטופלים המתאימים לכך. ניתן לחלק את הקריטריונים לשתי קבוצות עיקריות:
 

1. קריטריונים רפואיים.
2. קריטריונים סוציאליים-משפחתיים.

 
קריטריונים רפואיים
 

1. מאפייני הטונוס ופיזורם בגוף
2. חוזק שרירי מרכזיים ופריפריים
3. מצב אורתופדי – עקומות הגוו, יציבות מפרקים, נוכחות קונטרקטורות
4. מצב רפואי כללי
5. נוכחות כאבים
6. איכות השינה
7. מצב ריגשי-התנהגותי
8. מטרות הטיפול הרפואי באמצעות המשאבה

 
קריטריונים סוציאליים –משפחתיים
 

1. מטרות הטיפול של המטופל ומשפחתו
2. יכולת המטופל ומשפחתו לעמוד בכללי הטיפול שלאחר השתלת המשאבה

 
מעורבות הפיזיותרפיסט
הפיזיותרפיסט מעורב בכל שלבי המיון, הערכה והמעקב אחר המטופלים
 

1. מרפאה נוירולוגית – מרפאה המנוהלת ע"י נוירולוג בשיתוף עם פיזיותרפיסט אשר במהלכה מתבצעת הערכה ומיון המטופלים העונים על הקריטריונים הנ"ל.
2. מרפאה נוירוכירורגית – הערכה תפקודית ופיזיולוגית של המטופל טרום ביצוע מבחן בקלופן (טסט) וזאת במידה ולא בוצעה הערכה במסגרת מרפאה נוירולוגית.
3. מבחן בקלופן – חלק מהמטופלים נבדקים לאחר ביצוע הטסט.
4. מרפאה נוירוכירורגית לאחר השתלת המשאבה – הערכה תפקודית ופיזיקאלית ממהלך המילויים הראשונים של המשאבה.
5. מרפאה נוירוכירורגית – מעקב התקדמות המטופל בהתאם לשינויים בריכוז הבקלופן במשאבה.

 
הערכת הפיזיותרפיסט
הרכב ההערכה הפיזיקאלית כולל את הבאים:
 

1. הערכת טונוס עפ"י Modified Ashworth Scale
2. הערכת טווחי תנועה בגפיים
3. הערכת חוזק שרירי
4. הערכת יכולות תפקודיות אקטיביות של המטופל
5.  
    
6. Modified Ashworth Scale
    

סולם הערכה לטונוס מוגבר:
0   – אין עליה בטונוס
1   – עליה קלה בטונוס המתבטאת במעין תפיסה ושחרור או התנגדות   
        מינימלית בסוף טווח תנועת כיפוף או ישור של המפרק.
1+ - עליה קלה בטונוס המתבטאת בתפיסה של השריר המלווה בהתנגדות
        קלה לאורך הטווח הנותר של התנועה, שהינו פחות ממחצית הטווח.
2 – עליה בולטת בטונוס השרירי לאורך רב טווח התנועה, למרות שניתן
      להניע את הגפה בקלות.
3 – עליה משמעותית בטונוס השרירי המקשה על ביצוע תנועה פסיבית.
4 – הגפה נוקשה בכיפוף או בישור.

Bohannon, R. et al. (1987). Interrater reliability of a Modified Ashworth Scale of muscle spasticity. Physical Therapy, 67, 206-207.