פרק ב : היבטים אורתופדיים של שיתוק מוחין
דר' רון למדן, אורטופדיה ילדים
כאשר ילד מאובחן כלוקה בשיתוק מוחין הדבר מתבסס על פגיעה במערכת העצבים המרכזית. בילוד עם שיתוק מוחין, מערכת השלד והשרירים תקינה ואינה נפגעת באופן ראשוני. בהמשך, מכיוון שמערכת העצבים היא האחראית על פעילות מערכת השלד והשריר, נפגע גם תפקוד השרירים ויכולה להיגרם הפרעה במנח הגב והגפיים ובתנועתם.
בתחילה ההפרעה הינה משנית בלבד ואינה קבועה אולם, אם הבעיה העצבית קיימת לאורך זמן, נגרמים שינויים משמעותיים במערכת השרירים והעצמות עד כדי הפיכתם לבעיות "ראשוניות" המהוות בפני עצמן גורם המפריע לתפקוד תקין. דוגמא למצב כזה הינו התפתחות עיוות של הברך אשר אינו מאפשר ליישרה בזמן ההליכה. הבעיה הראשונית איננה בשרירים סביב הברך. אולם, בשל הפגיעה העצבית השרירים מתקצרים. אם הבעיה אינה נפתרת, נגרמת בהמשך התכווצות של רקמות נוספות סביב הברך המונעות את יישורה. במקרה כזה הטיפול יהיה לעיתים מכוון לבעיה המשנית – קיצור הרקמות סביב הברך ולא בהכרח לבעיה העצבית הראשונית.
קיימות חלוקות והגדרות רבות לילדים הלוקים בשיתוק מוחין המתבססות על הסיבה לשיתוק המוחין, האזור במערכת העצבים שנפגע, חלקי הגוף המעורבים, סוג הפרעת התנועה וכו'. מבחינה אורתופדית חשוב להגדיר אילו אזורים נפגעו, מהו סוג הפגיעה ובעיקר מהי השפעתה על תפקוד הילד.
הטיפול האורטופדי:
בבואנו לדון בטיפול האורתופדי בילדים אלו קיים צורך ראשית להגדיר את מטרת הטיפול.
מקצת הילדים עם שיתוק מוחין, גם לאחר הטיפול עלולים שלא ללכת כלל.
גם ילדים אלו זקוקים לעזרה שכן גם היכולת לשבת בצורה מאוזנת חשובה מאוד. מרבית הילדים שילכו יעשו זאת עם אמצעי עזר כהליכון או קביים או שילכו עם אסימטריה – צליעה במידה זו או אחרת שכן הפגיעה במערכת העצבים אינה ניתנת לתיקון באמצעים העומדים לרשותנו כיום.
מטרות הטיפול האורתופדי הינן בראש ובראשונה שיפור תפקוד הילד, הפחתת כאבים, אם ישנם, ומניעת התפתחות בעיות היכולות לגרום לכאבים או לירידה בתפקוד. בנוסף, קיים ההיבט האסטטי ולעיתים הטיפול האורתופדי מכוון לשיפור המראה אשר הינו בעל השלכות על הדימוי העצמי והחברתי של הילד.
מטרות אלו מושגות על ידי:
1. שימור ושיפור טווח התנועה האקטיבי והפסיבי.
2. הבאת הגפיים למנח אופטימאלי (לדוגמא – שוק המסובבת כלפי פנים באופן קיצוני יכולה לגרום למעידות תכופות ועל כן מעבר להיבט האסטטי, שיפור במנח יכול להביא לשיפור בתפקוד) .
על מנת להשיג מטרות אלו יש צורך להגדיר את הבעיה ואת התפקוד הראלי (המציאותי) של הילד ולכוון את הטיפול להשגת מטרות אלו. חשוב לציין שבמקרים רבים אין ביכולת הצוות המטפל לחזות את דרגת התפקוד אותה ישיג הילד ועל הצוות המטפל להמשיך ולאתגר את הילד על מנת לנסות ולקדמו ככל האפשר. תכנון הטיפול מורכב בראש ובראשונה ממניעה ובהמשך, על פי הצורך, טיפול בבעיות שמתפתחות.
מבין כל סוגי הטיפולים העומדים לרשות הצוות אין אחד אשר עדיף על פני השאר ולרוב, שילוב של שניים או יותר מהאמצעים יביא לתוצאות הטובות ביותר. יתירה מכך, סוגי טיפול רבים כיום אינם "אורתופדיים" בהיבט ההיסטורי אלא מהווים שילוב של אמצעים מתחומים שונים.
הטיפולים במערכת השריר והשלד הנמצאים בשימוש הינם:
1. פיזיותרפיה – לתרגול תנועה כזחילה ישיבה והליכה, מתיחות וכו'. בילדים עם שיתוק מוחין, למרות שהפגיעה העצבית קבועה, מערכת השרירים והשלד הינה דינמית וחלים בה שינויים רבים. דבר זה נובע בראש ובראשונה מגדילת הילד. תפקיד הפיזיותרפיסט הינו לעבוד באופן רציף עם הילד, לשמר את טווחי התנועה ולתרגל את הפעלת הגפיים.
2. ריפוי בעיסוק – לתרגול, בעיקר של הגפיים העליונות, בניסיון לדמות פעולות יום יומיות אותן נדרש הילד לעשות, הפעלת כסא ממונע, אכילה וכו'.
3. סדים – לשימור טווחים, ייצוב ושיפור תפקוד בעת פעילות.
4. הזרקות של חמרים כימיים כדוגמת בוטוקס שמטרתם הקטנת המתח בשריר ושיפור התפקוד.
5. ניתוחים אורתופדיים אשר מיועדים להגדלת טווח התנועה ושיפור והמנח:
א. גפיים עליונות: תחום זה הינו יחסית פחות מפותח מבין הניתוחים האורתופדיים. המטרה כבשאר הניתוחים היא לשפר את טווח התנועה והמנח, דבר המושג על ידי הארכות גידים, העברת גידים, שינוי מנח העצמות ועוד. גם הכוח אשר הילד יכול להפעיל בעזרת הגפיים הינו פעמים רבות תלוי מנח של העצמות ושיפור המנח יכול לאפשר לילד תנועה וכוח משופרים.
ב. גפיים תחתונות: זהו התחום ה"קלסי" של הניתוחים האורתופדיים. המטרה הינה שיפור יכולת הישיבה, עמידה והליכה והיא מושגת על ידי הבנת הבעיות ותיקון מכני שלהן. כלי העזר העומדים לרשות האורתופד על מנת לתכנן את ההתערבות הניתוחית הינם הבדיקה הגופנית, מעבדת ההליכה והדמיות שונות כצילום הרנטגן. מגוון הניתוחים הינו רב וכולל ניתוחים לייצוב פרק הירך ושיפור טווח התנועה, הגדלת טווח תנועת הברך, ייצוב הקרסול ושיפור טווח תנועתו ועוד. מטרות אלו מושגות על ידי הארכת גידים או העברתם ושינוי מנח העצמות.
ג. עמוד השדרה: עקמת הינה בעיה נפוצה בילדים עם שיתוק מוחין ונובעת ככל הנראה מחוסר איזון בין השרירים המייצבים את עמוד השדרה. עקמת חמורה מעבר להיותה בעיה אסטטית יכולה להביא לעיוות בית החזה והפרעות קשות למערכת הלב והריאות. מכיוון שכך, עקמת הינה בעיה רפואית לכל דבר ויש לטפל בה בהתאם. הטיפולים המקובלים בעקמת הינם סדים (אשר יעילותם בילדים עם שיתוק מוחין מוטלת בספק) וניתוחים במסגרתם מתבצע יישור של עמוד השדרה וקיבועו עם מוטות קשיחים המחוברים לחוליות עמוד השדרה. מכיוון שכאשר קיימת עקמת, טווח תנועת עמוד השדרה מופחת משמעותית, הניתוח אינו גורם לירידה משמעותית נוספת בטווח התנועה הקיים.
בעבר, כאשר ההיבטים האורתופדיים של שיתוק מוחין לא היו מובנים דיים, הייתה נטייה לבצע ניתוחים לתיקון כל בעיה שהתעוררה. כתוצאה מכך ילדים עם שיתוק מוחין היו עוברים ניתוחים רבים ולעיתים תכופות. כיום עם השיפור בהבנת שיתוק המוחין ובאמצעים העומדים לרשותנו, ניתן לצפות עיוותים או בעיות, לרכז את הטיפולים הניתוחיים ולהימנע מניתוחים לעיתים קרובות.
לסיכום, הגישה האורתופדית לילד הלוקה בשיתוק מוחין מבוססת על הבנת הבעיה, הכרת הפוטנציאל הריאלי של הילד וטיפול משולב באמצעים רבים למימוש פוטנציאל זה.