הפרופיל המתאים להשתלת משאבה:
-
גיל מעל שנתיים או משקל מעל 10 ק"ג
-
העדר מצב זיהומי כרוני או נטיה חוזרת לזיהומים
-
ספסטיות כרונית עם ירידה בטווחי תנועה, ירידה תפקודית, החמרה המתבטאת בקושי מתגבר בטיפול והלבשה, קושי בהושבה או כאב.
-
הספסטיות מערבת לפחות 2 גפיים (רגליים, יד ורגל) אך יכולה לערב 4 גפיים, עם או בלי מרכיב של דיסטוניה.
-
דיסטוניה משנית SECONDARY DYSTONIA
הפרופיל המתאים ביותר לשקול ניתוח ריזוטומיה:
-
ספסטיות בעיקר בשתי הרגלים, - SPASTIC DIPLEGIA
-
ספסטיות בארבע גפים אך רגלים יותר ספסטיות מידיים
-
מינימום דיסטוניה או בכלל ללא דיסטוניה
-
משפחה תומכת לאפשר פיזיוטרפיה לאחר ניתוח.
-
גיל 3-15 שנים
2. מהן התוצאות המצופות מהפעולה?
התוצאות המצופות ספציפיות לכל ילד על פי הפרופיל הקליני הכולל שלו.
התאמת ציפיות ספציפית חשובה ביותר טרם הניתוח.
השיפור הצפוי: שיפור בטווחי תנועה, ולכן, בילדים עם פוטנציאל תפקודי (אפילו מאד חלקי) צפוי שיפור בתפקוד הידיים והרגליים, כתלות בפוטנציאל הקיים מלכתחילה וכתלות באם קיימות כבר מגבלות שלא תשתפרנה עם הורדת טונוס (לעיתים כשלמה לאחר ניתוח השתלת בקלופן או ניתוח
SDR הילד יזדקק לניתוחים אורטופדיים בעיקר במצבים של קונטרקטורות קיימות, קיצור גידים משמעותי, ופריקת ירך).
שיפור ביכולת טיפול והלבשה.
שיפור ביכולת הושבה אם ספסטיות היא המגבילה להתאים הושבה (כיסא מותאם).
שיפור משמעותי בכאב.
בילדים עם דיסטוניה הטיפול קשה במיוחד, יזדקקו למינונים גבוהים על מנת להגיע לשיפור, והשיפור ככלל בילדים עם דיסטוניה פחות מאשר ילדים עם ספסטיות.
-
כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?
השתלת משאבה: בהרדמה כללית תחת שיקוף, חתך בגב תחתון (בדרך כלל, ואם אין עקמת קשה) דרכו מוכנס הקטטר (הצינור) לתוך תעלת השידרה על מנת להוביל את החומר הרפואי (בקלופן/בקלוסל) אל הנוזל העוטף את חוט השידרה (
CSF). צינור זה מחובר למשאבה עצמה המוכנסת תחת עור הבטן דרך חתך בבטן התחתונה.
הערות:
-
אין מניעה להשתיל משאבה בילדים עם שאנט או עם גסטרוסטומיה.
-
בילדים עם עקמת קשה, תתבצע פתיחת תעלת השידרה כמו בניתוח עמוד שידרה רגיל (למינקטומיה) והכנסת הקטטר דרך פתח זה בעמוד השידרה.
ריזוטומיה סלקטיבית:
ניתוח זה מחייב מעבר למיומנות הטכנית, שיתוף צוות אלקטרופיזיולוגי המאפשר ניטור תוך ניתוחי של עצבי הגב התחתון (עיצבי הקאודה אקוינה – זנב הסוס). בניתוח מבוצעת הפרדה בין העצבים התחושתיים (שהם הבעייתיים וגורמים להזנה לא נכונה למוח של גרויים, באופן מוגזם ופתולוגי) לבין העצבים המוטוריים (שאותם לא חותכים). כמו כן, מבוצע זיהוי של עצבים המעצבבים את כיס השתן ואף הם נישמרים ולא נחתכים. הניתוח מבוצע דרך חתך בגב.
הניתוח בנוי על שינוי הגרויים הפתולוגיים הניכנסים למוח, ויוצרים דפוס מוגזם של ספסטיות – עם הורדת התחושה הפתולוגית גם הספסטיות יורדת.
4. באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?
הרדמה כללית לכל הניתוחים להשתלת משאבה ולריזוטומיה.
5. כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?
ניתוח השתלת משאבה נימשכת כשעתיים.
ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית נימשך כ3-4 שעות.
6. מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?
ניתוחי משאבה:
עם הגדרת מטרות מסודרת, אחוזי ההצלחה הם בסביבות 85-90%, כאשר המטרות מושגות בעיקר בילדים ספסטיים ופחות בילדים עם דיסטוניה קשה. הסיבוכים העיקריים הינם: זיהום (שיטחי בדרך כלל, נדיר מאד זיהום עמוק המצריך החלפת משאבה), נתק במערכת, מינון יתר או הפסקה פתאומית של מתן התרופה (בעיקבות כשל טכני – נדיר). סך הסיבוכים המשמעותיים בדרך כלל מסתכמים סביב 12-10%. על מנת למזער את הסיבוכים המשפחות מקבלות הנחיות בעל פה ובכתב וכך גם הצוות המטפל. רוב המכריע של הסיבוכים ניתן לטיפול עם האבחנה.
בעיקרון קיימות משאבות קבועות לא מתוכנתות, אשר קצב ההזלפה קבוע מראש וכמות החומר היומית ניתנת לשינוי על יד שינוי בריכוז החומר שממלאים במשאבה. מכאן ששינוי כמות יומית יתבצעו בהתאם לצורך רק בעת ריקון ומילוי מחדש של המשאבה. משאבות אלה פועלות ללא סוללות.
הסוג השני הוא משאבות מתוכנתות, הפועלות על סוללות (אורך חייהן נכון להיום 7 שנים). היתרון החשוב הוא שניתן בקלות לשנות את המינון לנמוך או גבוה יותר ללא צורך בריקון ומילוי המשאבה מחדש, וכל עוד יש חומר בתוך המשאבה שינוי המינונים היומיים מתבצעים על ידי שלט חיצוני. בנוסף, ניתן לתת במשך היום מינונים משתנים של חומר, כך שאם ישנן שעות בהן הילד ספסטי במיוחד, הרי שניתן להוסיף על המנה הקבועה המוזלפת בכל שעה, תוספת מתאימה. ניתן לבצע מספר תוספות כאלה בגלים במשך היום.
ניתוח ריזוטומיה:
אחוזי הצלחה מאד גבוהים (מעל 90%), כאשר בדרך כלל כמצופה עיקר השיפור הוא ברגליים, אך לעיתים נילווה שיפור משמעותי בטונוס של הידיים ואף בדיבור של הילד. אם היה מרכיב של כאב סביב הספסטיות, גם הכאב פוחת באחוז גבוה.
סיבוכים מניתוח זה נדירים ביותר, כיוון שהניתוחים מבוצעים בשיתוף עם צוות אלקטרופיזיולוגי ועם ניטור עצבים תוך ניתוחי המונע פגיעה בעצבים מוטוריים (תנועתיים) והמאפשר השגת המטרה על ידי הכוונה לחתוך עצבים סנסוריים (תחושתיים) בלבד. אחוז הסיבוכים בדרך כלל נמוך מ5%.
http://www.stlouischildrens.org/our-services/center-cerebral-palsy-spasticity/about-selective-dorsal-rhizotomy-sdr
7. איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?
-
התאמת הילד לטיפול הספציפי: כל הילדים ניבדקים תחילה במסגרת מרפאת בקלופן (נוירולוגיה ונוירוכירורגיה, בי"ח דנה). ישנם ילדים הנישלחים על ידי נוירולוגים ואורטופדים מבתי חולים או מרפאות אחרות להערכה.
-
לאחר שנימצאו מתאימים תיקבע הנוירוכירורגית באם יש מקום לבצע "מבחן בקלופן" BACLOFEN TEST – בילדים המועמדים להשתלת משאבה. עם השנים והנסיון הרב שרכשנו במרכז שלנו, וכך גם בעולם, המסקנה היא שלא כל ילד חייב לעבור מבחן בקלופן. נושא זה נתון לשיקול דעת המנתח יחד עם המשפחה.
-
ילדים המתאימים לריזוטומיה (ניתוח SDR), אינם עוברים "TEST" כלשהו מלבד ההערכה הקלינית המלאה. הבדיקה כוללת הערכת פיזיוטרפיסטית מהצוות.
-
כל הילדים מגיעים עם חומר מהרופאים שמכירים ומטפלים בהם בקהילה, כולל אורטופדים, נוירולוגים, רופאי שיקום ופיזיוטרפיסטים. חשוב לבנות תמונה קלינית ברורה של הילד טרם החלטה, וחשובה לא פחות שיחת התאמת הציפיות עם ההורים.
-
לאישפוז מגיעים ביום הניתוח או יום קודם לכן. חלק מן הילדים יקבלו הכנה ריאתית של אינהלציות כיוון שלילדים עם ספסטיות ישנה נטיה גם ל"ספאסטיות ריאתית".
-
ביום הניתוח הילד יהיה בצום מהבוקר ובמידת הצורך יקבל נוזלים דרך הוריד. רצוי להביא צעצועים או חפצים להם הילד רגיל על מנת "להעביר" את הזמן גם לפני וגם אחרי הניתוח ביתר נעימות.
8. מה יקרה אחרי הפעולה?
-
לאחר הניתוח, הילד בדרך כלל ישהה לילה או שניים בטיפול נימרץ ילדים, ולאחר מכן מספר ימים במחלקה. בדרך כלל האישפוז כשבוע ימים. בימים הראשונים דרושה שכיבה מוחלטת, ובהמשך הורדה הדרגתית מהמיטה.
-
הוצאת התפרים מתבצעת כשבועיים לאחר הניתוח במרפאת הבקלופן שלנו. הילד משתחרר לביתו וזקוק להשגחה בבית בשבוע שלאחר השחרור ואינו חוזר בינתיים למסגרת גן או בית הספר אלא אחרי הוצאת התפרים.
-
הילד יכול לחזור לפיזיוטרפיה בהדרגה, כך שתוך חודש מהניתוח יוכל לחזור לפעילות מלאה. הנחיות פרטניות ניתנות לכל ילד ספציפית כי התמונה הקלינית שונה מילד לילד.
-
ילדים לאחר השתלת משאבה יגיעו למילוי משאבה פעם בחודש עד פעם בשלושה חודשים בהתאם לצורך (1-3 חודשים). חשוב מאד לעמוד בזמנים המסודרים הניתנים על ידי הרופאה למילוי משאבת הבקלופן. המסגרת והמחוייבות המשותפת חשובה מאין כמוה להצלחה ולמניעת כל סיבוך עתידי.
-
לאחר ניתוח ריזוטומיה המעקב יהיה משותף לפיזיוטרפיסטים ולצוות מרפאת הבקלופן, בשלושת החודשים הראשונים הילד יגיע לביקורת תכופה ובהמשך פעם בחצי שנה.
9. ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?
לחולים עם השתלת משאבה, יועלה המינון במשאבה בהדרגה תוך מספר שבועות.
-
ילדים לאחר השתלת משאבה יגיעו למילוי משאבה פעם בחודש עד פעם בשלושה חודשים בהתאם לצורך (1-3 חודשים).
-
ילדים לאחר ריזוטומיה יגיעו פעם בחצי שנה לביקורת.
-
חלק מן הילדים יצטרכו התאמת סדים מחדש, וכולם ימשיכו במעקב אורטופדי, שיקומי, נוירולוגי ופיזיוטרפיה.
10. דיווחים על הפרוצדורה בתקשורת
בעיתונות הרפואית רבים מאד הפירסומים מאז 1996 לגבי יעילות הטיפול בהשתלת משאבה בילדים ובמבוגרים עם ספסטיות כרונית.
ריזוטומיה היתה ניתוח מאד מקובל בעבר במספר ארצות (החל משנות ה90) אולם הטכניקה בעבר הייתה שונה והחתך בגב היה ארוך – דבר שהקשה על התאוששות מהירה של הילדים. בשנים האחרונות הטכניקה השתנתה לחתך קטן הרבה יותר, ולאור השינוי בטכניקה התמעטו מאד בעיות ההחלמה הכרוכות. בצפון אמריקה ובמדינות מסויימות באירופה ניתוח זה מקובל מאד באינדיקציות שפורטו לעיל בעיקר בילדים (פחות יעיל במבוגרים).
11. קישורים רלוונטיים באינטרנט
האתר הרפואי היחיד בעברית מוקם בימים אלה
CP ISRAEL
לניתוחי
SDR:
http://www.stlouischildrens.org/our-services/center-cerebral-palsy-spasticity/about-selective-dorsal-rhizotomy-sdr
להשתלת משאבה
http://www.scope.org.uk/help-and-information/z-therapies/intrathecal-baclofen
Baclofen.info
Web: www.baclofen.info